江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司（匯能三期）項目工程“10·19”高處墜落一般事故調(diào)查報告
本帖最后由 北門水哥 于 2021-11-30 15:33 編輯2021年10月19日15時20分左右，江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司年產(chǎn)105萬立方米蒸壓加氣混凝土制品生產(chǎn)線項目工地發(fā)生一起高處墜落致一人死亡事故。為了查明事故原因，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定和淮安區(qū)政府對區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的授權(quán)，區(qū)政府成立由區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、住建局、總工會等部門人員組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員列席調(diào)查組會議。事故調(diào)查組本著依法依規(guī)、實事求是的原則，對事故進行了認真細致地調(diào)查、取證和分析，現(xiàn)形成調(diào)查報告如下：
一、相關(guān)單位概況
1、發(fā)包單位：江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91320803MA21EHNR1P，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：朱懷建，注冊資本：10000萬元整，成立日期：2020年5月8日，住所：淮安市淮安區(qū)新材料產(chǎn)業(yè)園北環(huán)路7號，經(jīng)營范圍：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；輕質(zhì)建筑材料制造；輕質(zhì)建筑材料銷售；建筑材料銷售；建筑砌塊銷售；新型建筑材料制造（不含危險化學(xué)品）；金屬結(jié)構(gòu)制造；金屬結(jié)構(gòu)銷售；建筑砌塊制造。
2、承包單位：河津市小梁建筑工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91140882113872163B，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：張敬珉，成立日期：1989年8月8日，住所：河津市小梁鄉(xiāng)小梁街2號，經(jīng)營范圍：房屋建筑施工；市政公用工程施工；地基與基礎(chǔ)工程施工；土石方工程施工；起重設(shè)備安裝工程施工；鋼結(jié)構(gòu)制作及施工；建筑裝修裝飾工程施工；綠化工程施工；水利工程施工；太陽能發(fā)電設(shè)備安裝工程施工；道路工程施工；拆遷工程施工、混凝土預(yù)制構(gòu)件工程施工；金屬門、窗工程施工；建筑防水工程施工；仿古建筑工程施工；機械設(shè)備維修；管道維修；農(nóng)業(yè)機械設(shè)備作業(yè)服務(wù)；工程機械設(shè)備租賃。河津市小梁建筑工程有限公司于2016年5月6日取得建筑工程施工總承包壹級資質(zhì)，證書編號為D114078568，有效期至2021年5月6日，于2018年4月8日取得鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)，證書編號D414020967, 效期至2021年6月15日,于2020年9月1日新取得安全生產(chǎn)許可證，許可范圍：建筑施工，證書編號（晉）JZ安許證字﹝2012﹞000200-4/1，有效期至2023年9月1日。住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳于2020年6月28日下發(fā)通知，將建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書有效期于2020年7月1日至2021年12月30日屆滿的，統(tǒng)一延期至2021年12月31日。
3、監(jiān)理單位：淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913208037186260290，類型：有限責(zé)任公司，住所：淮安市淮安區(qū)西長街281號，法定代表人：蔣銘，注冊資本：877.5萬元整，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；許可項目：工程造價咨詢業(yè)務(wù)。一般項目：招投標(biāo)代理服務(wù)；工程管理服務(wù)。該公司于2015年8月31日取得房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，證書編號：E132015806，有效期至2020年8月31日。住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳于2020年6月28日下發(fā)通知，將工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書有效期于2020年7月1日至2021年12月30日屆滿的，統(tǒng)一延期至2021年12月31日。
二、工程概況
2020年6月17日江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司取得《江蘇省投資項目備案證》（備案證號：淮安區(qū)行審備﹝2020﹞150號），項目名稱：年產(chǎn)105萬立方米蒸壓加氣混凝土制品生產(chǎn)線項目，建設(shè)地點：淮安區(qū)新材料產(chǎn)業(yè)園北環(huán)路7號，項目總投資：68000萬元，項目開工時間：2020年9月。
2020年8月12日江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司將年產(chǎn)105萬立方米蒸壓加氣混凝土制品生產(chǎn)線項目建設(shè)工程直接發(fā)包給河津市小梁建筑工程有限公司，工程承包合同由河津市小梁建筑工程有限公司授權(quán)河津市小梁建筑工程有限公司淮安分公司簽訂，合同總價：6500萬元，該項目具體施工由總公司河津市小梁建筑工程有限公司負責(zé)，河津市小梁建筑工程有限公司任命張棟為該項目項目經(jīng)理，任命張霄銳為該項目專職安全生產(chǎn)管理人員。2020年8月30日江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司委托淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司提供監(jiān)理及相關(guān)服務(wù)，雙方簽訂了監(jiān)理合同，合同總價：26萬元，淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司任命黃莉莉為該項目總監(jiān)理工程師，明確朱汝楊為專業(yè)監(jiān)理工程師，明確吳偉廣為監(jiān)理員。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2021年10月19日13時30分左右，鋼結(jié)構(gòu)班組負責(zé)人何國橋安排李先全、張林勇、何永清和秦世瑋四名鋼結(jié)構(gòu)安裝工人在5-7組鋼結(jié)構(gòu)架上捆綁安裝彩鋼板，四人作業(yè)面離地高度約12米。15時20分左右李先全腳打滑踩空，又因其未將安全帶上的安全扣扣在鋼梁上，不慎從鋼結(jié)構(gòu)架墜落至地面,安全帽摔在一旁。現(xiàn)場工人撥打了110、120，120趕至現(xiàn)場將李先全送往淮安市第二人民醫(yī)院進行救治，李先全后經(jīng)救治無效死亡。
淮安市公安局淮安分局物證鑒定室《鑒定書》【淮公物鑒（病理）字〔2021〕58號】鑒定意見為：李先全符合顱腦及多發(fā)復(fù)合型損傷死亡。
（二）事故應(yīng)急處置及善后處理情況
事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、綠色建造產(chǎn)業(yè)園等單位聯(lián)合進行應(yīng)急處置，組織善后處理，目前善后處理工作已經(jīng)結(jié)束，賠償協(xié)議價為人民幣170萬元。
李先全（死者），男，漢族，1970年6月5日出生，安徽阜陽人，身份證號碼：341226197006054719。
四、事故相關(guān)單位調(diào)查情況
（一）江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司調(diào)查情況
經(jīng)查，江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司與河津市小梁建筑工程有限公司淮安分公司簽訂了工程承包合同，并簽訂了專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對河津市小梁建筑工程有限公司資質(zhì)和項目經(jīng)理資格進行了審查。江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司與淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂了工程監(jiān)理合同，對淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司資質(zhì)和總監(jiān)理工程師資格進行了審查。江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司定期組織召開工地例會，并在工地例會上提出了項目安全生產(chǎn)工作相關(guān)要求。該公司不定時地對項目工地開展了安全檢查，并對發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場進行了督促整改。
（二）河津市小梁建筑工程有限公司調(diào)查情況
經(jīng)查，河津市小梁建筑工程有限公司設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，編制了鋼結(jié)構(gòu)施工專項方案和安全應(yīng)急預(yù)案。該公司項目部項目經(jīng)理為張棟，項目施工期間張棟經(jīng)常不在崗，僅在項目重要節(jié)點和項目驗收時到場，違反了“項目負責(zé)人每月帶班生產(chǎn)時間不得少于本月施工時間的80%”的規(guī)定。項目部有3名安全員，分別為張霄銳、解萬昌、孫明強，張霄銳為專職安全生產(chǎn)管理人員，其負責(zé)該項目整體的安全生產(chǎn)工作(含鋼結(jié)構(gòu)施工部分)，其他兩人只負責(zé)項目土建部分的安全生產(chǎn)工作，張霄銳未審查四名鋼結(jié)構(gòu)安裝工人高處作業(yè)資格，事故發(fā)生當(dāng)日未對鋼結(jié)構(gòu)安裝作業(yè)現(xiàn)場開展安全檢查。
另經(jīng)查，河津市小梁建筑工程有限公司對現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式，未如實記錄安全教育培訓(xùn)情況。事故發(fā)生當(dāng)日從事高處作業(yè)的李先全（死者）和秦世瑋不具備高處作業(yè)資格，四名鋼結(jié)構(gòu)安裝工人高處作業(yè)過程中，河津市小梁建筑工程有限公司未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，作業(yè)現(xiàn)場未根據(jù)工程特點采取有效的安全防護措施。
（三）淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司調(diào)查情況
經(jīng)查，淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編制了項目工程監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細則，按要求配備了具備相應(yīng)從業(yè)資格的總監(jiān)、專監(jiān)、監(jiān)理員，建立了崗位安全責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度。該公司對施工單位資質(zhì)和部分人員資格進行了審核，對鋼結(jié)構(gòu)施工專項方案進行了審查，定期組織召開了監(jiān)理例會，提供了會議紀(jì)要，日常開展了安全檢查巡查，提供了監(jiān)理日志。該公司項目總監(jiān)黃莉莉、現(xiàn)場監(jiān)理員吳偉廣在日常檢查中發(fā)現(xiàn)了項目經(jīng)理張棟經(jīng)常不在崗，但未將此情況向建設(shè)單位和建設(shè)主管部門進行匯報。該公司監(jiān)理部未審查四名鋼結(jié)構(gòu)安裝工人高處作業(yè)資格，監(jiān)督、檢查安全生產(chǎn)工作不力，安全巡查中未能發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全防護措施落實不到位和工人違章作業(yè)等安全事故隱患。
（四）綠色建造產(chǎn)業(yè)園管理服務(wù)中心安全生產(chǎn)履職情況
經(jīng)查，2021年以來綠色建造產(chǎn)業(yè)園管理服務(wù)中心堅持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的工作要求，緊緊圍繞區(qū)委、區(qū)政府、區(qū)安委會的決策部署，牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，以“三個責(zé)任”為主線，有序開展安全生產(chǎn)工作。年初該管理服務(wù)中心制定出臺了年度安全生產(chǎn)工作意見，明確了轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，明確了產(chǎn)業(yè)園安全生產(chǎn)企業(yè)掛包人員，明確了產(chǎn)業(yè)園各科室、村、企業(yè)安全職責(zé)分工。該管理服務(wù)中心及時組織召開了安全生產(chǎn)工作相關(guān)會議，及時傳達學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)有關(guān)文件精神，安排部署各項安全生產(chǎn)工作，積極開展了道路交通、建筑工地、粉塵涉爆、燃氣、煙花爆竹等行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ椪喂ぷ鳌５摴芾矸⻊?wù)中心對轄區(qū)內(nèi)在建項目工地安全檢查不夠全面細致，安全檢查工作存在缺失，對河津市小梁建筑工程有限公司安排無證人員從事高處作業(yè)、項目經(jīng)理經(jīng)常不在崗、未依法執(zhí)行高處作業(yè)安全管理有關(guān)規(guī)定的情況失察。
五、事故發(fā)生原因、性質(zhì)和等級
（一）事故發(fā)生原因
1、直接原因
（1）李先全（死者），安全意識淡薄，對高處作業(yè)安全風(fēng)險認識不足，無高處作業(yè)資格，在安全帶上的安全扣未固定的情況下，冒險進行高處作業(yè)，不慎從鋼結(jié)構(gòu)架墜落。
（2）何國橋（身份證號：340223197708141438），作為鋼結(jié)構(gòu)班組負責(zé)人，明知道李先全無高處作業(yè)資格，仍安排其從事高處作業(yè)，且未將作業(yè)現(xiàn)場的安全防護措施落實到位。
2、間接原因
（1）河津市小梁建筑工程有限公司項目經(jīng)理張棟經(jīng)常不在崗；對現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式，未如實記錄安全教育培訓(xùn)情況；安排無高處作業(yè)資格的李先全和秦世瑋從事高處作業(yè)；高處作業(yè)現(xiàn)場未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理；作業(yè)現(xiàn)場未根據(jù)工程特點采取有效的安全防護措施。
（2）淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司未將項目經(jīng)理張棟經(jīng)常不在崗的情況向建設(shè)單位和建設(shè)主管部門進行匯報；未審查四名鋼結(jié)構(gòu)安裝工人高處作業(yè)資格；監(jiān)督、檢查安全生產(chǎn)工作不力，安全巡查中未能發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全事故隱患。
（二）事故性質(zhì)和等級
經(jīng)調(diào)查認定，江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司（匯能三期）項目工程“10·19”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級為一般事故。
六、事故責(zé)任認定和處理建議
（一）單位責(zé)任認定和處理建議
1、河津市小梁建筑工程有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。對現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式，未如實記錄安全教育培訓(xùn)情況；安排無高處作業(yè)資格的李先全和秦世瑋從事高處作業(yè)；高處作業(yè)現(xiàn)場未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理；作業(yè)現(xiàn)場未根據(jù)工程特點采取有效的安全防護措施。對該起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。
2、淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，履行監(jiān)理職責(zé)不到位。未將項目經(jīng)理張棟經(jīng)常不在崗的情況向建設(shè)單位和建設(shè)主管部門進行匯報；未審查四名鋼結(jié)構(gòu)安裝工人高處作業(yè)資格；監(jiān)督、檢查安全生產(chǎn)工作不力，安全巡查中未能發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全事故隱患。對該起事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。
3、綠色建造產(chǎn)業(yè)園管理服務(wù)中心，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。對轄區(qū)內(nèi)在建項目工地安全檢查不夠全面細致，安全檢查工作存在缺失。對該起事故的發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任，建議區(qū)安委會依據(jù)《淮安區(qū)安全生產(chǎn)約談實施辦法（試行）》第三條第（六）項之規(guī)定對綠色建造產(chǎn)業(yè)園管理服務(wù)中心主要負責(zé)人進行安全生產(chǎn)約談。
（二）人員責(zé)任認定和處理建議
1、李先全（死者），安全意識淡薄，對高處作業(yè)安全風(fēng)險認識不足，無高處作業(yè)資格，在安全帶上的安全扣未固定的情況下，冒險進行高處作業(yè)，不慎從鋼結(jié)構(gòu)架墜落。對該起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，因人已死亡，故不予追究責(zé)任。
2、何國橋（身份證號：340223197708141438），作為河津市小梁建筑工程有限公司本項目鋼結(jié)構(gòu)班組負責(zé)人，明知道李先全無高處作業(yè)資格，仍安排其從事高處作業(yè)，且未將作業(yè)現(xiàn)場的安全防護措施落實到位。對該起事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議區(qū)司法機關(guān)依法對其進行處理。
3、張棟（身份證號：142703198405052738），項目經(jīng)理，作為項目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，經(jīng)常不在崗，未履行項目經(jīng)理職責(zé)。對該起事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議區(qū)住建局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對其進行處理。
4、張霄銳（身份證號：142703199609270010），河津市小梁建筑工程有限公司本項目專職安全生產(chǎn)管理人員，未如實記錄安全教育培訓(xùn)情況，未審查四名鋼結(jié)構(gòu)安裝工人高處作業(yè)資格，檢查本單位安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患。對該起事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。
5、師武輝（身份證號：142723197710034617），河津市小梁建筑工程有限公司淮安分公司主要負責(zé)人，未依法履行主要負責(zé)人安全管理職責(zé)，督促、檢查本單位項目工程的安全生產(chǎn)工作不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。對該起事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。
6、黃莉莉（身份證號：32082819731224268X），淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司本項目總監(jiān)理工程師，未將項目經(jīng)理張棟經(jīng)常不在崗的情況向建設(shè)單位和建設(shè)主管部門進行匯報，未審查四名鋼結(jié)構(gòu)安裝工人高處作業(yè)資格，監(jiān)督、檢查安全生產(chǎn)工作不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全事故隱患。對該起事故的發(fā)生負有監(jiān)理責(zé)任，建議區(qū)住建局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對其進行處理。
7、吳偉廣（身份證號：320882195903140019），淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司本項目現(xiàn)場監(jiān)理員，未審查四名鋼結(jié)構(gòu)安裝工人高處作業(yè)資格，監(jiān)督、檢查安全生產(chǎn)工作不力，安全巡查中未能發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全事故隱患。對該起事故的發(fā)生負有監(jiān)理責(zé)任，建議區(qū)住建局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對其進行處理。
8、田力，綠色建造產(chǎn)業(yè)園管理服務(wù)中心分管負責(zé)人，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，建議區(qū)安委會依據(jù)《淮安區(qū)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實施辦法》第二十二條第二款之規(guī)定對其進行約談提醒和督促整改談話。
9、沈堅，綠色建造產(chǎn)業(yè)園管理服務(wù)中心綜合科網(wǎng)格員，具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)在建項目工地安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，日常安全檢查不夠全面細致，安全檢查工作存在缺失。對該起事故的發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任，建議將其涉嫌違紀(jì)問題線索移送至區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
七、事故防范和整改措施
河津市小梁建筑工程有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系。項目部要確保各類人員到崗履職，要進一步加強對鋼結(jié)構(gòu)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，如實記錄從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)情況，要認真落實危險作業(yè)（高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、臨時用電等）審批制度，安排專人負責(zé)危險作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，確保安全防護措施落實到位。特種作業(yè)人員必須持證上崗，要督促作業(yè)人員正確佩戴個體防護裝備，及時發(fā)現(xiàn)、制止違章作業(yè)行為，切實防止事故發(fā)生。
淮安市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司要定期對施工單位項目部人員到崗履職情況進行檢查，要全面審查各類特種作業(yè)人員從業(yè)資格，監(jiān)理部要進一步加強日常安全巡查，及時制止違章作業(yè)，及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患，并督促施工單位將存在的問題整改落實到位。
綠色建造產(chǎn)業(yè)園管理服務(wù)中心要進一步強化轄區(qū)內(nèi)在建項目工地安全監(jiān)管，進一步督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要突出事故隱患排查治理、危險作業(yè)管理等重點內(nèi)容，將日常安全檢查工作做細做實，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要嚴(yán)肅處理，及時消除各類事故隱患，推動安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
江蘇沃聯(lián)新材料科技有限公司（匯能三期） 項目工程“10·19”高處墜落 一般事故調(diào)查組 2021年11月18日
安全第一 施工還是安全第一啊
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