江蘇沃聯新材料科技有限公司（匯能三期）項目工程“10·19”高處墜落一般事故調查報告

北門水哥

2021年10月19日15時20分左右，江蘇沃聯新材料科技有限公司年產105萬立方米蒸壓加氣混凝土制品生產線項目工地發生一起高處墜落致一人死亡事故。為了查明事故原因，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規定和淮安區政府對區生產安全事故調查處理領導小組辦公室的授權，區政府成立由區應急管理局、公安分局、住建局、總工會等部門人員組成的事故調查組，并邀請區紀委監委派員列席調查組會議。事故調查組本著依法依規、實事求是的原則，對事故進行了認真細致地調查、取證和分析，現形成調查報告如下：
      一、相關單位概況

      1、發包單位：江蘇沃聯新材料科技有限公司，統一社會信用代碼：91320803MA21EHNR1P，類型：有限責任公司，法定代表人：朱懷建，注冊資本：10000萬元整，成立日期：2020年5月8日，住所：淮安市淮安區新材料產業園北環路7號，經營范圍：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；輕質建筑材料制造；輕質建筑材料銷售；建筑材料銷售；建筑砌塊銷售；新型建筑材料制造（不含危險化學品）；金屬結構制造；金屬結構銷售；建筑砌塊制造。

      2、承包單位：河津市小梁建筑工程有限公司，統一社會信用代碼：91140882113872163B，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：張敬珉，成立日期：1989年8月8日，住所：河津市小梁鄉小梁街2號，經營范圍：房屋建筑施工；市政公用工程施工；地基與基礎工程施工；土石方工程施工；起重設備安裝工程施工；鋼結構制作及施工；建筑裝修裝飾工程施工；綠化工程施工；水利工程施工；太陽能發電設備安裝工程施工；道路工程施工；拆遷工程施工、混凝土預制構件工程施工；金屬門、窗工程施工；建筑防水工程施工；仿古建筑工程施工；機械設備維修；管道維修；農業機械設備作業服務；工程機械設備租賃。河津市小梁建筑工程有限公司于2016年5月6日取得建筑工程施工總承包壹級資質，證書編號為D114078568，有效期至2021年5月6日，于2018年4月8日取得鋼結構工程專業承包叁級資質，證書編號D414020967, 效期至2021年6月15日,于2020年9月1日新取得安全生產許可證，許可范圍：建筑施工，證書編號（晉）JZ安許證字﹝2012﹞000200-4/1，有效期至2023年9月1日。住房和城鄉建設部辦公廳于2020年6月28日下發通知，將建筑業企業資質證書有效期于2020年7月1日至2021年12月30日屆滿的，統一延期至2021年12月31日。

      3、監理單位：淮安市工程建設監理有限公司，統一社會信用代碼：913208037186260290，類型：有限責任公司，住所：淮安市淮安區西長街281號，法定代表人：蔣銘，注冊資本：877.5萬元整，經營范圍：建設工程監理；許可項目：工程造價咨詢業務。一般項目：招投標代理服務；工程管理服務。該公司于2015年8月31日取得房屋建筑工程監理甲級資質，證書編號：E132015806，有效期至2020年8月31日。住房和城鄉建設部辦公廳于2020年6月28日下發通知，將工程監理企業資質證書有效期于2020年7月1日至2021年12月30日屆滿的，統一延期至2021年12月31日。

      二、工程概況

      2020年6月17日江蘇沃聯新材料科技有限公司取得《江蘇省投資項目備案證》（備案證號：淮安區行審備﹝2020﹞150號），項目名稱：年產105萬立方米蒸壓加氣混凝土制品生產線項目，建設地點：淮安區新材料產業園北環路7號，項目總投資：68000萬元，項目開工時間：2020年9月。

      2020年8月12日江蘇沃聯新材料科技有限公司將年產105萬立方米蒸壓加氣混凝土制品生產線項目建設工程直接發包給河津市小梁建筑工程有限公司，工程承包合同由河津市小梁建筑工程有限公司授權河津市小梁建筑工程有限公司淮安分公司簽訂，合同總價：6500萬元，該項目具體施工由總公司河津市小梁建筑工程有限公司負責，河津市小梁建筑工程有限公司任命張棟為該項目項目經理，任命張霄銳為該項目專職安全生產管理人員。2020年8月30日江蘇沃聯新材料科技有限公司委托淮安市工程建設監理有限公司提供監理及相關服務，雙方簽訂了監理合同，合同總價：26萬元，淮安市工程建設監理有限公司任命黃莉莉為該項目總監理工程師，明確朱汝楊為專業監理工程師，明確吳偉廣為監理員。

      三、事故發生經過及救援情況

      （一）事故發生經過

      2021年10月19日13時30分左右，鋼結構班組負責人何國橋安排李先全、張林勇、何永清和秦世瑋四名鋼結構安裝工人在5-7組鋼結構架上捆綁安裝彩鋼板，四人作業面離地高度約12米。15時20分左右李先全腳打滑踩空，又因其未將安全帶上的安全扣扣在鋼梁上，不慎從鋼結構架墜落至地面,安全帽摔在一旁。現場工人撥打了110、120，120趕至現場將李先全送往淮安市第二人民醫院進行救治，李先全后經救治無效死亡。

淮安市公安局淮安分局物證鑒定室《鑒定書》【淮公物鑒（病理）字〔2021〕58號】鑒定意見為：李先全符合顱腦及多發復合型損傷死亡。

      （二）事故應急處置及善后處理情況

      事故發生后，區應急管理局、公安分局、綠色建造產業園等單位聯合進行應急處置，組織善后處理，目前善后處理工作已經結束，賠償協議價為人民幣170萬元。

李先全（死者），男，漢族，1970年6月5日出生，安徽阜陽人，身份證號碼：341226197006054719。

      四、事故相關單位調查情況

      （一）江蘇沃聯新材料科技有限公司調查情況

      經查，江蘇沃聯新材料科技有限公司與河津市小梁建筑工程有限公司淮安分公司簽訂了工程承包合同，并簽訂了專門的安全生產管理協議，對河津市小梁建筑工程有限公司資質和項目經理資格進行了審查。江蘇沃聯新材料科技有限公司與淮安市工程建設監理有限公司簽訂了工程監理合同，對淮安市工程建設監理有限公司資質和總監理工程師資格進行了審查。江蘇沃聯新材料科技有限公司定期組織召開工地例會，并在工地例會上提出了項目安全生產工作相關要求。該公司不定時地對項目工地開展了安全檢查，并對發現的問題現場進行了督促整改。

      （二）河津市小梁建筑工程有限公司調查情況

      經查，河津市小梁建筑工程有限公司設置了安全生產管理機構，建立了安全生產責任制，制定了安全生產規章制度和崗位操作規程，編制了鋼結構施工專項方案和安全應急預案。該公司項目部項目經理為張棟，項目施工期間張棟經常不在崗，僅在項目重要節點和項目驗收時到場，違反了“項目負責人每月帶班生產時間不得少于本月施工時間的80%”的規定。項目部有3名安全員，分別為張霄銳、解萬昌、孫明強，張霄銳為專職安全生產管理人員，其負責該項目整體的安全生產工作(含鋼結構施工部分)，其他兩人只負責項目土建部分的安全生產工作，張霄銳未審查四名鋼結構安裝工人高處作業資格，事故發生當日未對鋼結構安裝作業現場開展安全檢查。

      另經查，河津市小梁建筑工程有限公司對現場作業人員安全教育培訓不到位，安全教育培訓流于形式，未如實記錄安全教育培訓情況。事故發生當日從事高處作業的李先全（死者）和秦世瑋不具備高處作業資格，四名鋼結構安裝工人高處作業過程中，河津市小梁建筑工程有限公司未安排專門人員進行現場安全管理，作業現場未根據工程特點采取有效的安全防護措施。
      （三）淮安市工程建設監理有限公司調查情況

      經查，淮安市工程建設監理有限公司編制了項目工程監理規劃和監理實施細則，按要求配備了具備相應從業資格的總監、專監、監理員，建立了崗位安全責任制，制定了安全生產規章制度。該公司對施工單位資質和部分人員資格進行了審核，對鋼結構施工專項方案進行了審查，定期組織召開了監理例會，提供了會議紀要，日常開展了安全檢查巡查，提供了監理日志。該公司項目總監黃莉莉、現場監理員吳偉廣在日常檢查中發現了項目經理張棟經常不在崗，但未將此情況向建設單位和建設主管部門進行匯報。該公司監理部未審查四名鋼結構安裝工人高處作業資格，監督、檢查安全生產工作不力，安全巡查中未能發現并消除作業現場存在的安全防護措施落實不到位和工人違章作業等安全事故隱患。

      （四）綠色建造產業園管理服務中心安全生產履職情況

      經查，2021年以來綠色建造產業園管理服務中心堅持“黨政同責、一崗雙責”的工作要求，緊緊圍繞區委、區政府、區安委會的決策部署，牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，以“三個責任”為主線，有序開展安全生產工作。年初該管理服務中心制定出臺了年度安全生產工作意見，明確了轄區內企業的安全生產主體責任，明確了產業園安全生產企業掛包人員，明確了產業園各科室、村、企業安全職責分工。該管理服務中心及時組織召開了安全生產工作相關會議，及時傳達學習安全生產有關文件精神，安排部署各項安全生產工作，積極開展了道路交通、建筑工地、粉塵涉爆、燃氣、煙花爆竹等行業領域專項整治工作。但該管理服務中心對轄區內在建項目工地安全檢查不夠全面細致，安全檢查工作存在缺失，對河津市小梁建筑工程有限公司安排無證人員從事高處作業、項目經理經常不在崗、未依法執行高處作業安全管理有關規定的情況失察。

      五、事故發生原因、性質和等級

      （一）事故發生原因

      1、直接原因

      （1）李先全（死者），安全意識淡薄，對高處作業安全風險認識不足，無高處作業資格，在安全帶上的安全扣未固定的情況下，冒險進行高處作業，不慎從鋼結構架墜落。
      （2）何國橋（身份證號：340223197708141438），作為鋼結構班組負責人，明知道李先全無高處作業資格，仍安排其從事高處作業，且未將作業現場的安全防護措施落實到位。

      2、間接原因

      （1）河津市小梁建筑工程有限公司項目經理張棟經常不在崗；對現場作業人員安全教育培訓不到位，安全教育培訓流于形式，未如實記錄安全教育培訓情況；安排無高處作業資格的李先全和秦世瑋從事高處作業；高處作業現場未安排專門人員進行現場安全管理；作業現場未根據工程特點采取有效的安全防護措施。
      （2）淮安市工程建設監理有限公司未將項目經理張棟經常不在崗的情況向建設單位和建設主管部門進行匯報；未審查四名鋼結構安裝工人高處作業資格；監督、檢查安全生產工作不力，安全巡查中未能發現并消除作業現場存在的安全事故隱患。

      （二）事故性質和等級

      經調查認定，江蘇沃聯新材料科技有限公司（匯能三期）項目工程“10·19”高處墜落事故是一起生產安全責任事故，事故等級為一般事故。

      六、事故責任認定和處理建議

      （一）單位責任認定和處理建議

      1、河津市小梁建筑工程有限公司，安全生產主體責任落實不到位。對現場作業人員安全教育培訓不到位，安全教育培訓流于形式，未如實記錄安全教育培訓情況；安排無高處作業資格的李先全和秦世瑋從事高處作業；高處作業現場未安排專門人員進行現場安全管理；作業現場未根據工程特點采取有效的安全防護措施。對該起事故的發生負有主要責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其進行行政處罰。

      2、淮安市工程建設監理有限公司，履行監理職責不到位。未將項目經理張棟經常不在崗的情況向建設單位和建設主管部門進行匯報；未審查四名鋼結構安裝工人高處作業資格；監督、檢查安全生產工作不力，安全巡查中未能發現并消除作業現場存在的安全事故隱患。對該起事故的發生負有責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其進行行政處罰。

      3、綠色建造產業園管理服務中心，督促企業落實安全生產主體責任不到位。對轄區內在建項目工地安全檢查不夠全面細致，安全檢查工作存在缺失。對該起事故的發生負有監管責任，建議區安委會依據《淮安區安全生產約談實施辦法（試行）》第三條第（六）項之規定對綠色建造產業園管理服務中心主要負責人進行安全生產約談。

      （二）人員責任認定和處理建議

      1、李先全（死者），安全意識淡薄，對高處作業安全風險認識不足，無高處作業資格，在安全帶上的安全扣未固定的情況下，冒險進行高處作業，不慎從鋼結構架墜落。對該起事故的發生負有主要責任，因人已死亡，故不予追究責任。

      2、何國橋（身份證號：340223197708141438），作為河津市小梁建筑工程有限公司本項目鋼結構班組負責人，明知道李先全無高處作業資格，仍安排其從事高處作業，且未將作業現場的安全防護措施落實到位。對該起事故的發生負有責任，建議區司法機關依法對其進行處理。

      3、張  棟（身份證號：142703198405052738），項目經理，作為項目部安全生產第一責任人，經常不在崗，未履行項目經理職責。對該起事故的發生負有責任，建議區住建局依據有關法律法規對其進行處理。

      4、張霄銳（身份證號：142703199609270010），河津市小梁建筑工程有限公司本項目專職安全生產管理人員，未如實記錄安全教育培訓情況，未審查四名鋼結構安裝工人高處作業資格，檢查本單位安全生產狀況不到位，未及時排查出生產安全事故隱患。對該起事故的發生負有責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其進行行政處罰。

      5、師武輝（身份證號：142723197710034617），河津市小梁建筑工程有限公司淮安分公司主要負責人，未依法履行主要負責人安全管理職責，督促、檢查本單位項目工程的安全生產工作不力，未及時發現并消除生產安全事故隱患。對該起事故的發生負有責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其進行行政處罰。

      6、黃莉莉（身份證號：32082819731224268X），淮安市工程建設監理有限公司本項目總監理工程師，未將項目經理張棟經常不在崗的情況向建設單位和建設主管部門進行匯報，未審查四名鋼結構安裝工人高處作業資格，監督、檢查安全生產工作不力，未及時發現并消除安全事故隱患。對該起事故的發生負有監理責任，建議區住建局依據有關法律法規對其進行處理。

      7、吳偉廣（身份證號：320882195903140019），淮安市工程建設監理有限公司本項目現場監理員，未審查四名鋼結構安裝工人高處作業資格，監督、檢查安全生產工作不力，安全巡查中未能發現并消除作業現場存在的安全事故隱患。對該起事故的發生負有監理責任，建議區住建局依據有關法律法規對其進行處理。

      8、田  力，綠色建造產業園管理服務中心分管負責人，督促企業落實安全生產主體責任不到位，建議區安委會依據《淮安區黨政領導干部安全生產責任制規定實施辦法》第二十二條第二款之規定對其進行約談提醒和督促整改談話。

      9、沈  堅，綠色建造產業園管理服務中心綜合科網格員，具體負責轄區內在建項目工地安全生產監管工作，日常安全檢查不夠全面細致，安全檢查工作存在缺失。對該起事故的發生負有監管責任，建議將其涉嫌違紀問題線索移送至區紀委監委調查處理。

      七、事故防范和整改措施

      河津市小梁建筑工程有限公司要深刻吸取事故教訓，切實落實企業安全生產主體責任，嚴格執行各項安全生產法律法規，建立健全安全生產責任體系。項目部要確保各類人員到崗履職，要進一步加強對鋼結構作業人員的安全教育培訓，如實記錄從業人員的安全教育培訓情況，要認真落實危險作業（高處作業、吊裝作業、臨時用電等）審批制度，安排專人負責危險作業現場安全管理工作，確保安全防護措施落實到位。特種作業人員必須持證上崗，要督促作業人員正確佩戴個體防護裝備，及時發現、制止違章作業行為，切實防止事故發生。

      淮安市工程建設監理有限公司要定期對施工單位項目部人員到崗履職情況進行檢查，要全面審查各類特種作業人員從業資格，監理部要進一步加強日常安全巡查，及時制止違章作業，及時發現生產安全事故隱患，并督促施工單位將存在的問題整改落實到位。

      綠色建造產業園管理服務中心要進一步強化轄區內在建項目工地安全監管，進一步督促企業落實安全生產主體責任。要突出事故隱患排查治理、危險作業管理等重點內容，將日常安全檢查工作做細做實，對檢查中發現的問題要嚴肅處理，及時消除各類事故隱患，推動安全生產形勢穩定好轉。

江蘇沃聯新材料科技有限公司（匯能三期）

   項目工程“10·19”高處墜落      

       一般事故調查組              

                                                                                                                                                                                                     2021年11月18日   

孺子牛123

安全第一

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明天會好的

施工還是安全第一啊