淮安這些醫(yī)療機構(gòu)被曝光！
本帖最后由 淮安人網(wǎng) 于 2020-4-14 10:12 編輯一、關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保的典型案例
案例一：清江浦區(qū)杭州路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)經(jīng)營案 經(jīng)查，2019年11月期間，清江浦區(qū)杭州路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在處方保存不完整，經(jīng)營場所擺放牙膏、油、玉蘭油、安利、洗潔精等生活用品的違規(guī)行為，涉及違規(guī)費用7626.08元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市清江浦區(qū)基本醫(yī)療保險定點衛(wèi)生所（室）服務(wù)協(xié)議》第十四條、第十六條、第二十四條、第三十四條等規(guī)定做出以下處理：（1）暫停該衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算一個月；（2）扣除違規(guī)費用7626.08元。
案例二：淮陰區(qū)西宋集衛(wèi)生院違規(guī)收治五保老人住院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，2018年1月-2019年12月期間，淮陰區(qū)西宋集衛(wèi)生院為8名“五保”老人提供醫(yī)療服務(wù)時，存在降低住院標(biāo)準(zhǔn)和分解住院等行為，涉及違規(guī)費用720406.49元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條和《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第十七條、第四十九條第二項和第六項之規(guī)定做出以下處理：（1）責(zé)令退還醫(yī)療保障基金720406.49元；（2）按行政處罰程序處兩倍罰款；（3）移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委追究相關(guān)負責(zé)人責(zé)任。
案例三: 洪澤區(qū)中醫(yī)院不合理檢查、不合理用藥案
經(jīng)查，2019年10-12月期間，洪澤區(qū)中醫(yī)院收治病人住院存在不合理檢查、不合理用藥等行為，涉及違規(guī)金額104479.31元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市醫(yī)療保險、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第四十八條、第四十九條規(guī)定作出如下處理：（1）拒付違規(guī)醫(yī)保基金104479.31元；（2）處罰兩倍違約金208958.62元。
案例四：洪澤區(qū)三河鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷升級、降低住院標(biāo)準(zhǔn)案
經(jīng)查，2020年1月期間，洪澤區(qū)三河鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在診斷依據(jù)不明確、診斷升級、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、高套分值、不合理檢查、不合理用藥等情況，涉及違規(guī)金額116690.35元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議（A）》第二十二條、第三十五條，《關(guān)于印發(fā)<2020 年度淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算改進辦法>的通知》第十二條規(guī)定，作出如下處理：（1）約談醫(yī)院負責(zé)人；（2）責(zé)令限期整改，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；（3）拒付違規(guī)費用116690.35元。
案例五：漣水縣南祿衛(wèi)生院誘導(dǎo)住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)案
經(jīng)查，2019年5月期間，漣水縣南祿衛(wèi)生院對外宣傳一年內(nèi)交600元可住院保養(yǎng)4次，免費供應(yīng)伙食，存在誘導(dǎo)病人住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)的違規(guī)行為。2018年10月至2019年5月，涉及違規(guī)金額2.33萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《漣水縣醫(yī)療保險、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第四十八條規(guī)定作出如下處理：（1）追回違規(guī)金額2.33萬元；（2）處罰五倍違約金11.65萬元；（3）約談該院負責(zé)人，責(zé)令整改，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
案例六：漣水縣義興衛(wèi)生院撕毀、涂改、破壞、篡改檢查單案
經(jīng)查，2019年5月期間，漣水縣義興衛(wèi)生院存在篡改檢查數(shù)據(jù)，撕毀、涂改、破壞檢查單，不合理檢查、不合理收費，醫(yī)保醫(yī)師被暫停資質(zhì)后仍然開具醫(yī)保處方的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額26.16萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《漣水縣醫(yī)療保險、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第四十九條、第五十一條、第五十三條規(guī)定作出如下處理：（1）拒付撕毀、涂改檢查單相關(guān)違規(guī)醫(yī)保費用5.37萬元；（2）涉及檢查單違規(guī)行為，處罰五倍違約金26.87萬元；（3）拒付不合理檢查、不合理收費相關(guān)違規(guī)費用0.51萬元；（4）暫停相關(guān)5名醫(yī)保醫(yī)師定點醫(yī)師資格半年到一年不等；（5）拒付被暫停3名醫(yī)保醫(yī)師后續(xù)診斷病人發(fā)生的202782.92元醫(yī)保統(tǒng)籌費用；（6）暫停該院醫(yī)保刷卡服務(wù)3個月；（7）約談該院負責(zé)人，責(zé)令立即整改，杜絕此類情況繼續(xù)發(fā)生。
案例七：盱眙縣穆店衛(wèi)生院掛床住院案
經(jīng)查，2020年2月期間，盱眙縣穆店衛(wèi)生院存在掛床住院的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額4291.96元。
醫(yī)保部門根據(jù)《社會保險法》第八十七條，《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議》第三十五條第六款規(guī)定，作出如下處理：（1）約談醫(yī)院負責(zé)人；（2）責(zé)令限期整改；（3）拒付違規(guī)費用4291.96元；（4）按發(fā)生費用三倍處罰違約金33703.92元。
二、關(guān)于定點零售藥店欺詐騙保的典型案例
案例八：淮安市清河區(qū)永春藥房違規(guī)經(jīng)營案
經(jīng)查，2019年5-7月期間，淮安市清河區(qū)永春藥房存在無處方銷售處方藥、處方書寫不規(guī)范，感冒靈膠囊、小兒氨氛黃那敏顆粒進銷存不符，經(jīng)營場所存放生活用品（刮痧油）的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額44764元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市清江浦區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十一條、第十二條、第十六條等規(guī)定作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務(wù)三個月，限期整改；（2）扣除違規(guī)金額44764元。
案例九：淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店違規(guī)經(jīng)營案
經(jīng)查，2019年7月期間，淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店存在無處方銷售處方藥、處方書寫不規(guī)范，阿莫西林進銷存不符，經(jīng)營場所擺放合生元奶粉、纖體梅等生活用品的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額272元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市清江浦區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十一條、第十二條、第十六條作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務(wù)三個月，限期整改；（2）扣除違規(guī)金額272元。
案例十：清河區(qū)夏天藥房違規(guī)經(jīng)營案
經(jīng)查，2019年7月期間，清河區(qū)夏天藥房存在無處方銷售處方藥、處方書寫不規(guī)范，非洛地平進銷存不符，經(jīng)營場所擺放洗潔精、健身球等生活用品的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額1584元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市清江浦區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十一條、第十二條、第十六條作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務(wù)三個月，限期整改；（2）扣除違規(guī)金額1584元。
案例十一：淮安市淮陰區(qū)涵藝藥房虛構(gòu)銷售賬目違規(guī)刷醫(yī)保卡案
經(jīng)查，2020年1月期間，淮安市淮陰區(qū)涵藝藥房通過虛構(gòu)銷售賬目將食品、化妝品、生活用品等不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的費用，納入基本醫(yī)療保險基金中予以支付，涉及違規(guī)金額16218元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定作出如下處理：（1）追回醫(yī)保基金16218元；（2）按行政處罰程序處兩倍罰款。
案例十二：淮安新世紀(jì)醫(yī)藥連鎖有限公司盱眙瑞普大藥房串換藥品案
接實名舉報，2020年1月期間，淮安新世紀(jì)醫(yī)藥連鎖有限公司盱眙瑞普大藥房購藥時出具小票與實際購買藥品不符，經(jīng)查,該藥房存在串換藥品銷售行為，涉及違規(guī)金額4067.8元。
醫(yī)保部門根據(jù)《社會保險法》第八十七條和《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十五條規(guī)定，作出如下處理：（1）約談藥房負責(zé)人；（2）責(zé)令限期整改；（3）拒付違規(guī)費用4067.8元；（4）處罰三倍違約金12203.4元。
案例十三：盱眙舊鋪倪彬大藥房串換藥品案
經(jīng)查，2020年2月期間，盱眙舊鋪倪彬大藥房存在串換藥品銷售行為，涉及違規(guī)金額9604元。
醫(yī)保部門根據(jù)《社會保險法》第八十七條和《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十五條規(guī)定，作出如下處理：（1）約談藥房負責(zé)人；（2）責(zé)令限期整改；（3）拒付違規(guī)費用9604元；（4）處罰兩倍違約金19208元。
來源：淮安市醫(yī)保局、淮水
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