淮安這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)被曝光！

淮安人網(wǎng)

一、關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保的典型案例

% Q8 C) v" I& m案例一：清江浦區(qū)杭州路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)經(jīng)營案      經(jīng)查，2019年11月期間，清江浦區(qū)杭州路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在處方保存不完整，經(jīng)營場所擺放牙膏、油、玉蘭油、安利、洗潔精等生活用品的違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用7626.08元。
      醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市清江浦區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)衛(wèi)生所（室）服務(wù)協(xié)議》第十四條、第十六條、第二十四條、第三十四條等規(guī)定做出以下處理：（1）暫停該衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算一個(gè)月；（2）扣除違規(guī)費(fèi)用7626.08元。

+ ]5 \# P. b* Y; ^4 O案例二：淮陰區(qū)西宋集衛(wèi)生院違規(guī)收治五保老人住院騙取醫(yī)保基金案
      經(jīng)查，2018年1月-2019年12月期間，淮陰區(qū)西宋集衛(wèi)生院為8名“五保”老人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，存在降低住院標(biāo)準(zhǔn)和分解住院等行為，涉及違規(guī)費(fèi)用720406.49元。
      醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第十七條、第四十九條第二項(xiàng)和第六項(xiàng)之規(guī)定做出以下處理：（1）責(zé)令退還醫(yī)療保障基金720406.49元；（2）按行政處罰程序處兩倍罰款；（3）移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

案例三: 洪澤區(qū)中醫(yī)院不合理檢查、不合理用藥案
      經(jīng)查，2019年10-12月期間，洪澤區(qū)中醫(yī)院收治病人住院存在不合理檢查、不合理用藥等行為，涉及違規(guī)金額104479.31元。
( R! _! `' v8 |: l  v! X6 H      醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第四十八條、第四十九條規(guī)定作出如下處理：（1）拒付違規(guī)醫(yī)保基金104479.31元；（2）處罰兩倍違約金208958.62元。

案例四：洪澤區(qū)三河鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷升級(jí)、降低住院標(biāo)準(zhǔn)案
" ^) Z3 p' ~' m7 x# @$ I      經(jīng)查，2020年1月期間，洪澤區(qū)三河鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在診斷依據(jù)不明確、診斷升級(jí)、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、高套分值、不合理檢查、不合理用藥等情況，涉及違規(guī)金額116690.35元。
      醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議（A）》第二十二條、第三十五條，《關(guān)于印發(fā)<2020 年度淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算改進(jìn)辦法>的通知》第十二條規(guī)定，作出如下處理：（1）約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人；（2）責(zé)令限期整改，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；（3）拒付違規(guī)費(fèi)用116690.35元。

案例五：漣水縣南祿衛(wèi)生院誘導(dǎo)住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)案
      經(jīng)查，2019年5月期間，漣水縣南祿衛(wèi)生院對(duì)外宣傳一年內(nèi)交600元可住院保養(yǎng)4次，免費(fèi)供應(yīng)伙食，存在誘導(dǎo)病人住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)的違規(guī)行為。2018年10月至2019年5月，涉及違規(guī)金額2.33萬元。
& X" U1 d& }2 o- B& e      醫(yī)保部門依據(jù)《漣水縣醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第四十八條規(guī)定作出如下處理：（1）追回違規(guī)金額2.33萬元；（2）處罰五倍違約金11.65萬元；（3）約談該院負(fù)責(zé)人，責(zé)令整改，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

9 k; I9 ?7 m" w案例六：漣水縣義興衛(wèi)生院撕毀、涂改、破壞、篡改檢查單案
      經(jīng)查，2019年5月期間，漣水縣義興衛(wèi)生院存在篡改檢查數(shù)據(jù)，撕毀、涂改、破壞檢查單，不合理檢查、不合理收費(fèi)，醫(yī)保醫(yī)師被暫停資質(zhì)后仍然開具醫(yī)保處方的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額26.16萬元。
      醫(yī)保部門依據(jù)《漣水縣醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第四十九條、第五十一條、第五十三條規(guī)定作出如下處理：（1）拒付撕毀、涂改檢查單相關(guān)違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用5.37萬元；（2）涉及檢查單違規(guī)行為，處罰五倍違約金26.87萬元；（3）拒付不合理檢查、不合理收費(fèi)相關(guān)違規(guī)費(fèi)用0.51萬元；（4）暫停相關(guān)5名醫(yī)保醫(yī)師定點(diǎn)醫(yī)師資格半年到一年不等；（5）拒付被暫停3名醫(yī)保醫(yī)師后續(xù)診斷病人發(fā)生的202782.92元醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用；（6）暫停該院醫(yī)保刷卡服務(wù)3個(gè)月；（7）約談該院負(fù)責(zé)人，責(zé)令立即整改，杜絕此類情況繼續(xù)發(fā)生。
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. F, i$ u  d8 y% {0 `5 \案例七：盱眙縣穆店衛(wèi)生院掛床住院案
$ v. Z9 W$ p  p" J/ b- `' [2 J      經(jīng)查，2020年2月期間，盱眙縣穆店衛(wèi)生院存在掛床住院的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額4291.96元。
& a: C" G0 Y  f4 S      醫(yī)保部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條，《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議》第三十五條第六款規(guī)定，作出如下處理：（1）約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人；（2）責(zé)令限期整改；（3）拒付違規(guī)費(fèi)用4291.96元；（4）按發(fā)生費(fèi)用三倍處罰違約金33703.92元。
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二、關(guān)于定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保的典型案例

案例八：淮安市清河區(qū)永春藥房違規(guī)經(jīng)營案
      經(jīng)查，2019年5-7月期間，淮安市清河區(qū)永春藥房存在無處方銷售處方藥、處方書寫不規(guī)范，感冒靈膠囊、小兒氨氛黃那敏顆粒進(jìn)銷存不符，經(jīng)營場所存放生活用品（刮痧油）的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額44764元。
      醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市清江浦區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十一條、第十二條、第十六條等規(guī)定作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月，限期整改；（2）扣除違規(guī)金額44764元。

) d6 u+ u" \5 Y  R) P( D% d案例九：淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店違規(guī)經(jīng)營案
8 v* t0 H% `% m# C      經(jīng)查，2019年7月期間，淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店存在無處方銷售處方藥、處方書寫不規(guī)范，阿莫西林進(jìn)銷存不符，經(jīng)營場所擺放合生元奶粉、纖體梅等生活用品的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額272元。
# p, P( s8 s; R# ~, W, u: A      醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市清江浦區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十一條、第十二條、第十六條作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月，限期整改；（2）扣除違規(guī)金額272元。

案例十：清河區(qū)夏天藥房違規(guī)經(jīng)營案
& ]  L3 H& @. y/ N$ l- e      經(jīng)查，2019年7月期間，清河區(qū)夏天藥房存在無處方銷售處方藥、處方書寫不規(guī)范，非洛地平進(jìn)銷存不符，經(jīng)營場所擺放洗潔精、健身球等生活用品的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額1584元。
4 O. k' u0 \+ T  g7 d      醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市清江浦區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十一條、第十二條、第十六條作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月，限期整改；（2）扣除違規(guī)金額1584元。

案例十一：淮安市淮陰區(qū)涵藝藥房虛構(gòu)銷售賬目違規(guī)刷醫(yī)保卡案
      經(jīng)查，2020年1月期間，淮安市淮陰區(qū)涵藝藥房通過虛構(gòu)銷售賬目將食品、化妝品、生活用品等不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中予以支付，涉及違規(guī)金額16218元。
4 F. A2 ?/ n; X  ~! [2 x& L      醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定作出如下處理：（1）追回醫(yī)保基金16218元；（2）按行政處罰程序處兩倍罰款。

案例十二：淮安新世紀(jì)醫(yī)藥連鎖有限公司盱眙瑞普大藥房串換藥品案
. K1 g! {; w* d9 ?6 a" ]7 g( @      接實(shí)名舉報(bào)，2020年1月期間，淮安新世紀(jì)醫(yī)藥連鎖有限公司盱眙瑞普大藥房購藥時(shí)出具小票與實(shí)際購買藥品不符，經(jīng)查,該藥房存在串換藥品銷售行為，涉及違規(guī)金額4067.8元。
0 V) D' Y* X* V+ `* H     醫(yī)保部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條和《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十五條規(guī)定，作出如下處理：（1）約談藥房負(fù)責(zé)人；（2）責(zé)令限期整改；（3）拒付違規(guī)費(fèi)用4067.8元；（4）處罰三倍違約金12203.4元。
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案例十三：盱眙舊鋪倪彬大藥房串換藥品案
) i4 |+ u' F+ `# n6 {! |0 h     經(jīng)查，2020年2月期間，盱眙舊鋪倪彬大藥房存在串換藥品銷售行為，涉及違規(guī)金額9604元。
: e: ~& H; z( a+ B+ f: w     醫(yī)保部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條和《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十五條規(guī)定，作出如下處理：（1）約談藥房負(fù)責(zé)人；（2）責(zé)令限期整改；（3）拒付違規(guī)費(fèi)用9604元；（4）處罰兩倍違約金19208元。

來源：淮安市醫(yī)保局、淮水