欺詐騙保！淮安這些醫(yī)院被約談
淮安市醫(yī)保局10月27日通報(bào)第三季度欺詐騙保典型案例多家醫(yī)院負(fù)責(zé)人被約談甚至被移交紀(jì)委監(jiān)委處理案例1：淮陰區(qū)五里衛(wèi)生院不合理醫(yī)療服務(wù)案
經(jīng)查，2019年期間，淮陰區(qū)五里衛(wèi)生院通過分解住院、過度檢查、 違反藥物使用規(guī)范等手段為城鄉(xiāng)居民參保患者提供不合理醫(yī)療服務(wù)，涉及違規(guī)費(fèi)用93874.52元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，作出以下處理：（1）責(zé)令退還違規(guī)費(fèi)用93874.52元；（2）按行政處罰程序處2倍罰款；（3）移交紀(jì)委監(jiān)委追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。
案例2：漣水縣徐集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心冒名刷卡、虛增醫(yī)療服務(wù)案經(jīng)查，2020年7月期間，漣水縣徐集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在冒名刷卡、虛增醫(yī)療服務(wù)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用0.97萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議(2020年度)》第三十六條規(guī)定，作出以下處理：（1）對(duì)涉及違規(guī)行為產(chǎn)生的統(tǒng)籌費(fèi)用0.97萬元予以追回，并處以5倍扣款4.85萬元；（2）對(duì)2名責(zé)任醫(yī)生，給予停止1年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并通報(bào)衛(wèi)健部門；（3）約談該院負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院進(jìn)行整改，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，杜絕此類情況的發(fā)生。
案例3：漣水縣南集鎮(zhèn)衛(wèi)生院虛記醫(yī)療費(fèi)用、降低住院標(biāo)準(zhǔn)案經(jīng)查，2020年7月期間，漣水縣南集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在虛記醫(yī)療費(fèi)用、降低住院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用1.73萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議(2020年度)》第三十五條規(guī)定，作出以下處理：（1）對(duì)涉及違規(guī)行為產(chǎn)生的統(tǒng)籌費(fèi)用1.73萬元予以追回，并處以2倍扣款3.47萬元；（2）約談該院負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院進(jìn)行整改，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，杜絕此類情況的發(fā)生。
案例4：盱眙瑞康醫(yī)院違規(guī)收治病人、掛床住院案經(jīng)查，2017年至2019年期間，盱眙瑞康醫(yī)院存在通過減免個(gè)人負(fù)擔(dān)違規(guī)收治病人、掛床住院等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金34.95萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議》第三十五條第六款規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)醫(yī)保基金34.95萬元；（2）對(duì)違規(guī)收治病人、掛床住院等違反協(xié)議管理行為處罰違約金36.35萬元；（3）責(zé)令限期整改，將查處情況通報(bào)衛(wèi)健部門。
案例5：金湖縣城南八四藥房違規(guī)刷醫(yī)保卡案經(jīng)查，2020年1月至4月期間，金湖縣城南八四藥房進(jìn)銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)刷卡明細(xì)清單不符，涉及違規(guī)費(fèi)用10163.50元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議（A）（2020年度）》第二十七條、第二十八條規(guī)定，作出如下處理：（1）違規(guī)刷卡金額10163.50元不予結(jié)算；（2）處以3倍扣款30490.50元；（3）暫停醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議三個(gè)月；（4）納入一般失信公示。
案例6：淮安市大湖醫(yī)藥連鎖有限公司博信藥房為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)案經(jīng)查，自2020年7月21日起，淮安市大湖醫(yī)藥連鎖有限公司博信藥房擅自將藥房醫(yī)保刷卡系統(tǒng)安裝至淮安市大湖醫(yī)藥連鎖有限公司中興名都店，為其提供醫(yī)保刷卡記賬服務(wù)，刷卡消費(fèi)1757.5元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條，《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十七條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，作出如下處理：（1）責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金1757.5元；（2）處以2倍罰款3515元。
案例7：淮安經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)居民馬某隱瞞外傷事實(shí)騙取醫(yī)保基金案經(jīng)查，2018年11月11日6時(shí)，馬某駕駛二輪電動(dòng)自行車與朱某駕駛?cè)嗠妱?dòng)車發(fā)生碰撞，朱某賠付馬某包括醫(yī)療費(fèi)在內(nèi)的賠償金共計(jì)51000元。馬某隱瞞發(fā)生交通事故事實(shí)，謊稱自己跌倒摔傷，與其他人無關(guān)，騙取醫(yī)保基金31460.98元。
醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市醫(yī)療保障信用管理試行辦法》第十一條規(guī)定，作出如下處理：將馬某的違規(guī)行為列為嚴(yán)重失信。法院判處：（1）馬某犯詐騙罪，有期徒刑一年，緩刑一年六個(gè)月，并處罰金5000元；（2）退還違規(guī)醫(yī)保基金31460.98元。
來源：淮海晚報(bào)
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