重要通知！事關(guān)醫(yī)保

北門水哥

江蘇省醫(yī)療保障局　江蘇省財政廳

國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局

關(guān)于做好2023年

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知

各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、財政局，國家稅務(wù)總局各設(shè)區(qū)市稅務(wù)局及蘇州工業(yè)園區(qū)稅務(wù)局、張家港保稅區(qū)稅務(wù)局：

　　為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)決策部署，持續(xù)推進健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）要求，現(xiàn)就做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作通知如下：

　一、合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　1. 穩(wěn)步提高籌資水平。適應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療費用增長、居民基本醫(yī)療需求提升的實際，繼續(xù)提高2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）籌資標(biāo)準(zhǔn)。各級財政繼續(xù)加大補助力度，人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)達到每人每年不低于670元。同步提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)30元，達到每人每年不低于380元。省統(tǒng)籌中央補助資金按規(guī)定對市、縣實行分檔補助，各級財政要按規(guī)定足額安排補助資金并及時撥付到位。

　　二、扎實推進參保擴面

　　2. 加強參保動員管理。各級醫(yī)保部門要緊緊依靠地方黨委、政府，統(tǒng)籌工作安排，逐級壓實責(zé)任，加強對城鄉(xiāng)居民的參保動員。聚焦新生兒、學(xué)生兒童、大中專學(xué)生、大中專畢業(yè)生、流動人口、農(nóng)民工以及困難人群等重點人群，深度挖掘擴面潛力，動員更多符合條件的人員參保。全面落實持居住證參保政策，對于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補助。在內(nèi)地（大陸）居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民，可以在居住地按照規(guī)定參加居民醫(yī)保，各級財政按照規(guī)定給予補助。在中國境內(nèi)居住但未工作、持有《外國人永久居留證》的永久居留外國人，可以按照居留地相關(guān)規(guī)定，參照當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民參加居民醫(yī)保。

　　3. 開展集中宣傳活動。按照統(tǒng)一部署，組織開展基本醫(yī)保全民參保計劃集中宣傳活動。充分發(fā)揮街道、村居、學(xué)校、醫(yī)院等基層單位的積極性，加強與稅務(wù)、人社、公安、民政、教育等部門協(xié)同，建立完善聯(lián)合推進機制，探索建立數(shù)據(jù)共享機制。持續(xù)開展走進社區(qū)、村居、企業(yè)、醫(yī)院、校園、機關(guān)等“六走進”活動，利用春節(jié)等傳統(tǒng)節(jié)日的時間節(jié)點，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，重點做好對籌資和待遇政策的解讀，增強群眾參保繳費意識，認(rèn)真普及醫(yī)療保險互助共濟、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，調(diào)動群眾參保繳費積極性。

　　三、健全待遇保障機制

　　4. 優(yōu)化待遇保障制度。2023年底前，全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度，完善居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度，促進統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。將“江蘇醫(yī)惠保1號”作為與基本醫(yī)療保險相銜接的多層次醫(yī)療保障的重要組成部分加以推進，實現(xiàn)參保群眾醫(yī)療費用梯次減負(fù)。

　　5. 完善門診保障政策。在重點保障居民住院醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提升門診保障水平，有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，繼續(xù)向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。完善門診慢性病保障，有條件的地區(qū)可逐步將腦卒中、冠心病、慢性心力衰竭等心腦血管疾病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病保障范圍。

　　四、推動醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

　　6.分類資助參保繳費。立足醫(yī)療救助基金支撐能力和困難群眾實際需求，優(yōu)化分類資助參保政策。對于具有多重困難群眾身份的資助參保對象，待遇就高不就低，不重復(fù)享受資助政策。強化部門間工作銜接，完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，對未參保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)繳盡繳、應(yīng)保盡保。按照省統(tǒng)一部署，建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制，科學(xué)設(shè)定監(jiān)測預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，提高監(jiān)測預(yù)警的時效性和救助的主動性。

　　五、加強醫(yī)保支付管理

　　7. 加強醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》，動態(tài)調(diào)整“雙通道管理”及單獨支付藥品，擴大責(zé)任醫(yī)師和定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。動態(tài)調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄，規(guī)范中藥飲片醫(yī)保準(zhǔn)入管理。及時把符合條件的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目按程序納入醫(yī)保支付范圍。

　　8. 深化支付方式改革。持續(xù)推進《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，全面實現(xiàn)“四個全覆蓋”，推進基礎(chǔ)病組（種）以及中醫(yī)優(yōu)勢病種醫(yī)保支付改革，探索開展門診支付方式改革試點，統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作，按時保質(zhì)完成相關(guān)任務(wù)目標(biāo)。

　　六、抓好醫(yī)藥集中采購和價格管理工作

　　9. 持續(xù)推進帶量采購提速擴面。制定帶量采購品種選擇、規(guī)則制定的基本原則和工作流程，提升集采規(guī)范化水平。推進省級藥品耗材帶量采購工作，做好國家組織和省級（含省際聯(lián)盟）帶量采購結(jié)果落地執(zhí)行工作，完成帶量采購期滿品種接續(xù)工作，到2023年底，累計開展國家和省級集采的藥品品種不少于450個、醫(yī)用耗材品種不少于24個。依托數(shù)據(jù)支撐，強化集采執(zhí)行監(jiān)測監(jiān)管，發(fā)揮結(jié)余留用激勵作用，持續(xù)釋放帶量采購改革紅利。

　　10. 全面推進陽光采購改革。開展掛網(wǎng)價格動態(tài)調(diào)整，聯(lián)動全國掛網(wǎng)價。探索制定開展藥品競價掛網(wǎng)工作。建立集采未中選品種協(xié)同降價機制，規(guī)范集采未中選品種掛網(wǎng)。完善藥品掛網(wǎng)價格預(yù)警工作機制，持續(xù)推進掛網(wǎng)價格綜合治理。推進全省統(tǒng)一的招采子系統(tǒng)平臺建設(shè)，實現(xiàn)通過省招采子系統(tǒng)開展陽光采購、帶量采購全流程業(yè)務(wù)功能應(yīng)用。落實陽光采購信用記分管理，引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)公平競爭、誠信經(jīng)營。

　　11. 扎實推進醫(yī)療服務(wù)價格改革工作。常態(tài)化開展醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整，嚴(yán)格落實醫(yī)療服務(wù)價格重要事項報告制度和調(diào)價統(tǒng)計制度。指導(dǎo)蘇州市、常州市等試點城市深化探索，開展醫(yī)療服務(wù)價格改革試點評估，形成可用的改革成果。

　　七、強化醫(yī)保基金監(jiān)督管理

　　12.加大欺詐騙保打擊力度。實施醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動，持續(xù)開展醫(yī)保基金飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種形式監(jiān)管，做實常態(tài)化監(jiān)管，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管、舉報投訴管理、行政執(zhí)法系統(tǒng)的落地應(yīng)用，開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點。強化部門信息數(shù)據(jù)共享和聯(lián)合執(zhí)法，探索開展長三角地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)查互審。開展醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價，加大典型案例公開曝光力度，壓實基金監(jiān)管責(zé)任。

　　13.加強醫(yī)保基金預(yù)算管理。強化醫(yī)保基金預(yù)算嚴(yán)肅性和硬約束，堅持資金投入和績效管理并重，全面實施醫(yī)保基金預(yù)算績效管理，扎實開展醫(yī)保基金預(yù)算績效目標(biāo)管理、績效運行監(jiān)控、績效評價和結(jié)果運用等工作，做好醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金績效評價管理工作，提高醫(yī)保基金資源配置效率和使用效益。做好醫(yī)保基金運行評價和風(fēng)險預(yù)警分析，提高基金管理水平，強化基金風(fēng)險防控。

　　八、提升經(jīng)辦服務(wù)水平

　　14. 優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。加快推進省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級聯(lián)動的醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。落實“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”三年全覆蓋行動計劃，加強與政務(wù)等部門對接，加快推進村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點建設(shè)，推動更多醫(yī)保公共服務(wù)高頻事項納入幫辦代辦，下沉辦理。積極引導(dǎo)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在醫(yī)保政策宣傳、引導(dǎo)等方面發(fā)揮積極作用。進一步擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)范圍，繼續(xù)擴展高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費用直接結(jié)算服務(wù)醫(yī)院數(shù)量，加快推進自主備案服務(wù)。通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動，提升經(jīng)辦隊伍能力，不斷提升參保群眾對醫(yī)保服務(wù)的滿意度。

　　15. 完善參保繳費服務(wù)。全面落實基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，按照統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，完善優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。持續(xù)提升江蘇稅務(wù)APP、微信、支付寶、銀行APP等線上繳費渠道繳費業(yè)務(wù)占比，不斷優(yōu)化銀行柜面、辦稅服務(wù)廳等線下服務(wù)。加快推進“一件事一次辦”，持續(xù)優(yōu)化線下“一廳聯(lián)辦”“一站式”服務(wù)，依托一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動參保、繳費業(yè)務(wù)實現(xiàn)“一次登錄、全網(wǎng)通辦”。統(tǒng)籌考慮醫(yī)保和稅務(wù)信息系統(tǒng)升級、外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)等因素，2024年全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期統(tǒng)一延長至2024年1月31日。在集中繳費期間，及時向參保人員發(fā)送“參保一封信”或短信提醒，持續(xù)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的參保服務(wù)。

　　16. 深化醫(yī)保信息平臺和數(shù)據(jù)應(yīng)用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證、移動支付、處方流轉(zhuǎn)、異地就醫(yī)備案等便民服務(wù)應(yīng)用，加快構(gòu)建醫(yī)保信息化惠民便民服務(wù)新生態(tài)。積極推進醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，進一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，強化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。

　　九、切實抓好組織實施

　　17. 加強組織保障。各地要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實提高政治站位、強化組織保障、壓實工作責(zé)任，確保各項政策措施落地見效。各級醫(yī)保、財政、稅務(wù)等部門要強化部門協(xié)同，加強工作聯(lián)動和信息溝通，做好參保繳費、資金撥付、待遇落實、管理服務(wù)等各項工作。各地在執(zhí)行過程中遇有重大情況，要及時報告。

江蘇省醫(yī)療保障局  江蘇省財政廳

國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局

2023年10月8日

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來源：江蘇省醫(yī)療保障局