明年起，淮安職工醫保待遇大幅提高！

北門水哥

日前，淮安市政府出臺了《淮安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，明確自2023年1月1日起，實施職工醫保門診共濟保障機制改革，大幅提高職工醫保門診統籌待遇。此外，待相關信息系統調整到位后，職工醫保個人賬戶里的錢，還可共享給職工配偶、父母、子女看病等使用。

職工醫保門診共濟保障機制改革是國家統一開展的、自上而下的一項醫保改革。2021年4月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，國家醫保局印發了《建立健全職工醫保門診共濟保障機制三年行動方案（2021-2023年）》，要求利用3年左右的時間，通過調整統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，推動職工醫保門診保障由個人積累式的保障模式轉向社會互助共濟保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫藥費用負擔。

此次我市出臺的《實施辦法》，按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”的原則，改革職工醫保個人賬戶計入辦法，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，調整門診特殊病政策，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。

一改進個人賬戶計入辦法　　

按照省統一要求，個人賬戶的改革分為兩類：一類是未退休的參保人員。從2023年1月1日起，在職職工每月個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入職工醫保統籌基金。靈活就業人員個人賬戶計入金額與在職職工標準相同，為本人參保繳費基數的2%。另一類是退休的參保人員，分兩步走。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到根據意見實施改革當年淮安市基本養老金平均水平的2.5%。未領取養老金的靈活就業人員，個人賬戶劃撥標準不變。參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從退休次月起為其變更個人賬戶計入比例。

二提高門診統籌待遇水平

2023年1月1日起，職工醫保普通門診費用享受門診統籌政策。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內的普通門診醫療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫保統籌基金按比例支付。

一個醫保結算年度內，起付標準為600元/年；最高支付限額為6000元/年。參保人員在市內定點醫療機構發生的符合規定的費用，在一級及以下、二級、三級定點醫療機構的支付比例分別為70%、65%、60%，退休人員分別增加5個百分點。

三調整門診特殊病政策　　

按照全省統一要求，規范全市門診特殊病病種范圍，不再自行增加病種。對未納入全省門診慢特病病種范圍的，繼續執行我市現行門診慢特病待遇政策。

四優化個人賬戶使用范圍　　

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。醫療器械和醫用耗材的范圍根據省規定執行。個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。同時為確保門診共濟保障機制平穩推進實施辦法明確了五項保障措施

一是支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，依托全省統一的處方流轉平臺，遴選管理規范、信譽良好、安全供應、布局合理的定點零售藥店提供門診保障用藥服務，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民可及的作用。　　

二是落實國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好與門診統籌的銜接。　　

三是協同推進全省統一醫療保障信息平臺建設，優化個人賬戶家庭共濟方式，讓家庭共濟的操作流程更簡單便捷。　　

四是通過推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。　　

五是完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。

來源：淮安市醫保局