淮安市醫保基金監管典型案例通報（2021年第四批）

北門水哥

一、關于定點醫療機構的典型案例（8例）

案例1：淮安市淮安區車橋鎮中心衛生院違規使用醫保基金案

（1）暫停該院康復科醫保服務九個月；

（2）追回重復收費、超標準收費、多記次數收費、不合理診療收費和“掛床”住院涉及的醫保基金和醫療救助資金546252.82元，并處二倍罰款；追回超限制范圍使用藥品支付的醫保基金656433.02元，并處一倍罰款，總計2951624.5元；

（3）將該院列為醫保嚴重失信單位；

（4）約談該院主要負責人，責令迅速整改存在問題；

（5）移送區紀委監委和區衛健委處理。

案例2：漣水縣瑞慈醫院虛構醫藥服務等騙取醫保基金案

　　經查，2020年1月至2021年6月，漣水縣瑞慈醫院存在虛構醫藥服務、重復收費、超標準收費、分解收費等違規問題，涉及違規費用38.24萬元。

醫保部門依據《江蘇省社會保險基金監督條例》第五十七條、《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第九條、第四十四條規定，作出如下處理：

（1）追回違規費用38.24萬元，并處行政處罰45.62萬元，共計83.86萬元；

（2）約談該院負責人，責令整改，規范醫療服務行為，杜絕此類情況的發生。

案例3:淮安曙光醫院違規使用醫保基金案

　　經查，2020年，淮安曙光醫院存在違規降低標準收治特困供養人員住院，共計27人次，涉及違規醫保基金83381.07元，違規醫療救助資金30529.35元，合計113910.42元。

（1）追回違規醫保基金83381.07元，追回違規醫療救助資金30529.35元，共計113910.42元；

（2）責成該院嚴格執行醫保管理制度，立即整改存在的問題。

案例4：淮安市洪澤區中醫院不合理收治、檢查、用藥、治療、收費案

經查，2021年2月，淮安市洪澤區中醫院存在不合理收治、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不合理收費等違規問題，涉及違規費用55927.56元。

醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第四十二條規定，作出如下處理：

（1）拒付違規費用55927.56元，并處二倍扣款111855.12元，共計167782.68元；

（2）責令立即整改違約行為。

案例5：淮安市洪澤區人民醫院不合理檢查、用藥、收費案　　


經查，2021年2月，淮安市洪澤區人民醫院存在不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等違規問題，涉及違規費用12227.37元。

（1）拒付違規費用12227.37元，并處二倍扣款24454.74元，共計36682.11元；

（2）責令立即整改違約行為。

案例6：淮安經濟技術開發區李某某綜合門診部違規收費案

　　經查，2021年8月，淮安經濟技術開發區李某某綜合門診部將部分藥品對照成“血常規”和“中藥處方”項目收費，且未按相關規定執行收費標準，涉及違規醫保基金8347.5元。

醫保部門依據《2021年度淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第四十三條規定，作出如下處理：

（1）暫停醫保服務協議一個月；

（2）追回違規醫保基金8347.5元，并處二倍扣款16695元，共計25042.5元。

案例7：盱眙汪福洲診所銷售處方藥與結算不符等案

　　經查，2021年9月，盱眙汪福洲診所存在銷售處方藥品種與實際結算不符，無處方藥、非處方藥標識，無藥品價格公示欄，無醫保管理制度、醫保費用內控制度，未公開醫保監督舉報電話等違規行為，涉及違規費用60元。

醫保部門根據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第四十二、四十三條規定，作出如下處理：

（1）暫停醫保服務協議一個月；

（2）拒付違規費用60元，并處二倍扣款120元，共計180元；

（3）約談診所負責人，責令立即整改違規行為。

案例8：盱眙縣盱城街道衛生院五墩衛生室銷售處方藥與結算不符案

　　經查，2021年5月，盱眙縣盱城街道衛生院五墩衛生室存在銷售處方藥品種與實際結算不符違規行為，涉及違規費用140元。

醫保部門根據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第四十三條規定，作出如下處理：

（1）暫停醫保服務協議一個月；

（2）拒付違規費用140元，并處二倍扣款280元，共計420元；

（3）責令立即整改違規行為。

二、關于定點零售藥店的典型案例（5例）

案例1：漣水縣康欣藥房違規擺放食品，藥品定價與醫保售價不符案　
　
經查，2021年7月，漣水縣康欣藥房在店內柜面違規擺放食品，藥品定價與醫保售價不一致，且未在規定時限予以整改。
醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點零售藥店醫藥服務協議（A）》第三十條規定，作出如下處理：解除醫保服務協議。

案例2:金湖金普醫藥連鎖有限公司人民路藥房違規刷醫保卡案

　　經查，2020年4月至12月，金湖金普醫藥連鎖有限公司人民路藥房存在刷醫保卡銷售并結算不在醫保支付范圍內藥品的違規問題，涉及違規費用21425元。

醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點零售藥店醫藥服務協議》第二十八條規定作出如下處理：

（1）暫停醫保服務協議一個月；

（2）扣除違規費用930元。

案例4：淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店違規銷售處方藥案

　　 經查，2021年8月,淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店執業藥師證件過期，無處方銷售處方藥，并使用醫保基金結算支付醫藥費用，涉及違規費用319.4元。

（1）暫停醫保服務協議一個月；

（2）扣除違規費用319.4元。

案例5：盱眙泰山堂藥房無處方銷售處方藥等案

經查，2021年9月，盱眙泰山堂藥房存在無處方銷售處方藥、在服務場所擺放食品、未按規定懸掛醫保定點零售藥店標識、無代購人信息登記備案等違規行為。

醫保部門根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》及《淮安市基本醫療保險定點零售藥店醫藥服務協議》第二十八、二十九條規定，作出如下處理：

（1）暫停醫保服務協議一個月；

（2）責令立即整改違規行為；

（3）案件處理結果抄送市場監督部門。

三、關于參保人的典型案例（2例）

案例1：淮陰區參保人李某冒名就醫騙取醫保基金案　　


經查，2020年6月至9月，淮陰區李某未參加城鄉居民醫保，冒用其姐姐名義住院報銷，違規報銷醫保費用60747.33元。 醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，作出如下處理：


（1）責令將騙取的醫保基金60747.33元退還醫保賬戶；


（2）移交區公安機關處理。

案例2:淮陰區參保人杜某隱瞞外傷事實騙取醫保基金案

　　經查，2021年4月，淮陰區杜某在工地干活時不慎從高處摔落，工地老板賠償了醫療費用。杜某隱瞞事實，謊稱騎電動車不慎摔傷，騙取醫保基金19971.64元。

（1）責令將騙取的醫保基金19971.64元退還醫保賬戶；

（2）移交區公安機關處理。

在睡覺

孺子牛123

對騙取醫保基金單位、個人必須要重罰。

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