醫(yī)保新改革！住院報(bào)銷比例...

大雪無(wú)痕旅客

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)，住院報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右；職工醫(yī)保人數(shù)占參保總?cè)藬?shù)的比例，從目前的38.9%提高到45%以上；政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上、窗口可辦率達(dá)到100%；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率85%左右......

　9月16日，江蘇省人民政府召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，公布了江蘇社會(huì)保障制度建立以來(lái)第一部醫(yī)療保障領(lǐng)域的專項(xiàng)規(guī)劃——《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》，并邀請(qǐng)省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局等部門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人就參保人關(guān)注的醫(yī)保問(wèn)題予以解讀。

省醫(yī)保局局長(zhǎng)周英介紹，聚焦解決人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的難點(diǎn)痛點(diǎn)堵點(diǎn)，《規(guī)劃》擘畫(huà)了未來(lái)5年江蘇醫(yī)保發(fā)展新藍(lán)圖，明確了12項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)、46項(xiàng)舉措，努力為參保群眾提供全方位全周期更可靠、更充分、更有價(jià)值的醫(yī)療保障。

非本地戶籍靈活就業(yè)人員有望參加職工醫(yī)保
截至2020年末，江蘇基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)7967萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在98%以上，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，低收入人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)全覆蓋。
周英指出，“十四五”期間，江蘇將持續(xù)提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，推動(dòng)職工、居民等各類人群規(guī)范參保。壓實(shí)用人單位法定義務(wù)，促進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)依法參保。落實(shí)居民醫(yī)保參保動(dòng)員主體責(zé)任，提升城鄉(xiāng)居民參保意識(shí)，繼續(xù)實(shí)施重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象等困難人員參保資助政策，確保應(yīng)保盡保。
據(jù)了解，江蘇將根據(jù)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以勞動(dòng)就業(yè)人口為參保擴(kuò)面對(duì)象。鼓勵(lì)個(gè)體工商戶和農(nóng)民工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，打通參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動(dòng)年齡段居民向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換路徑，引導(dǎo)更多群眾參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全面落實(shí)居住證參保政策，更好實(shí)現(xiàn)居民在常住地參保。
拓展多樣化的參保繳費(fèi)渠道，完善靈活就業(yè)人員個(gè)人參保繳費(fèi)服務(wù)機(jī)制。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)和跨制度參保的轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接，規(guī)范待遇享受等待期政策，促進(jìn)參保與待遇享受銜接。到2025年，江蘇基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)參保率將穩(wěn)定在99%以上。

遇突發(fā)疫情醫(yī)保先預(yù)付后結(jié)算
突如其來(lái)的新冠肺炎疫情，讓江蘇醫(yī)保經(jīng)受了從未有過(guò)的考驗(yàn)。《規(guī)劃》明確，江蘇將完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。遇突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。
健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)急調(diào)整機(jī)制。建立醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)急供給機(jī)制。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例。
據(jù)了解，新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，為及時(shí)救治患者，江蘇全面免除確診和疑似患者醫(yī)療費(fèi)用，第一時(shí)間預(yù)撥醫(yī)保基金33.9億元，確保所有患者都能得到及時(shí)救治，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。與此同時(shí)，江蘇還出臺(tái)了15項(xiàng)醫(yī)保公共服務(wù)“不見(jiàn)面”辦理舉措，保障疫情期間參保人員的醫(yī)保服務(wù)需要；執(zhí)行職工醫(yī)保單位繳費(fèi)階段性減半征收政策，為全省102.7萬(wàn)家單位減征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)149.39億元。大力發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。雖然目前江蘇職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右，但仍有部分群眾反映醫(yī)保外就醫(yī)費(fèi)用過(guò)高。對(duì)此，《規(guī)劃》首次把“建立健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接、互為補(bǔ)充的政策體系，提供多層次制度供給”作為一項(xiàng)重大任務(wù)。大力發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，建立完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建社會(huì)力量多渠道參與機(jī)制。
“目前省級(jí)層面的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)初步框架已經(jīng)確立，并進(jìn)入了遴選階段。”周英介紹，“十四五”期間，江蘇醫(yī)保部門(mén)將大力支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的保本微利型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。建立健全商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品優(yōu)選、考核評(píng)估機(jī)制，突出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
相關(guān)部門(mén)還將擴(kuò)大職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、待遇政策，探索建立企業(yè)和職工共擔(dān)籌資機(jī)制。規(guī)范職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，提高職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金共濟(jì)能力。
充分發(fā)揮工會(huì)、慈善組織、紅十字會(huì)等群團(tuán)組織在減輕大病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的作用。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，支持醫(yī)藥企業(yè)設(shè)立慈善醫(yī)療援助項(xiàng)目，擴(kuò)大慈善救助覆蓋面。建立健全罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。

所有公立醫(yī)院使用藥品、醫(yī)用耗材都要陽(yáng)光采購(gòu)
“十三五”期間，江蘇在國(guó)內(nèi)率先推進(jìn)高值醫(yī)用耗材治理改革，先后組織開(kāi)展四輪省級(jí)高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)，落實(shí)國(guó)家藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果，累計(jì)節(jié)約資金107億元，減輕了患者的看病負(fù)擔(dān)。
“十四五”期間，江蘇將深化藥品、醫(yī)用耗材招采制度改革，初步計(jì)劃省集中帶量采購(gòu)藥品100個(gè)品種以上，高值醫(yī)用耗材覆蓋30個(gè)品類。
加強(qiáng)陽(yáng)光采購(gòu)制度建設(shè)，推進(jìn)制度落地，實(shí)現(xiàn)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材均在省平臺(tái)陽(yáng)光采購(gòu)，做到應(yīng)上盡上、應(yīng)采盡采、公開(kāi)議價(jià)、陽(yáng)光交易。完善分類采購(gòu)機(jī)制，推動(dòng)陽(yáng)光掛網(wǎng)采購(gòu)、備案采購(gòu)、集中帶量采購(gòu)系統(tǒng)集成改革。健全陽(yáng)光議價(jià)采購(gòu)運(yùn)行機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價(jià)格。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店參與陽(yáng)光采購(gòu)。發(fā)揮醫(yī)保支付政策引導(dǎo)約束作用，將陽(yáng)光采購(gòu)情況納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上議價(jià)、陽(yáng)光交易。
與此同時(shí)，江蘇還將完善省藥品（醫(yī)用耗材）陽(yáng)光采購(gòu)和綜合監(jiān)管平臺(tái)，全面實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，推進(jìn)信息流、資金流、業(yè)務(wù)流整合。
在積極推進(jìn)國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)成果落地的同時(shí)，持續(xù)開(kāi)展省級(jí)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，完善“政府組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作、結(jié)果共享”工作機(jī)制，堅(jiān)持臨床優(yōu)先、市場(chǎng)主導(dǎo)，以量換價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤，不斷擴(kuò)大集中帶量采購(gòu)品種范圍。加強(qiáng)集中帶量采購(gòu)成果落地監(jiān)測(cè)，促進(jìn)集中帶量采購(gòu)規(guī)范化、常態(tài)化、制度化。全面實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)結(jié)余留用政策，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用中選產(chǎn)品。

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