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醫保基金是人民群眾的的救命錢 可總是有一群人
會用不正當的手法 騙取醫保基金 淮安市醫保局發布
欺詐騙保典型案例通報
看看有沒有你常去的醫院 ▼▼▼
關于定點醫療機構欺詐騙保的典型案例（12例）
案例1：淮陰區棉花中心衛生院掛床住院案 經查，2020年12月16日，淮陰區棉花中心衛生院存在部分病人不在院、住院信息上傳不及時等違規情況，涉及違規費用34411.11元。 醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第三十五條規定，作出如下處理：（1）拒付違規費用并處二倍違規扣款，共計103233.33元；（2）責令立即整改醫療服務不規范行為；（3）向區衛健委通報處理情況。
案例2：淮陰區王興衛生院掛床住院案 經查，2020年12月16日，淮陰區王興衛生院存在部分病人不在院等違規情況，涉及違規費用1789.15元。 醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第三十五條規定，作出如下處理：（1）拒付違規費用并處二倍違規扣款，共計5367.45元；（2）責令加強病區住院管理，于7個工作日內整改到位并遞交整改報告。
案例3：淮安市馬甸鎮衛生院掛床住院案 經查，2020年12月16日，淮安市馬甸鎮衛生院存在部分病人不在院、病歷不規范、病房床位號和床卡混亂等違規情況，涉及違規醫保基金25961.05元。 醫保部門依據《淮安區醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第三十五條規定，作出如下處理：（1）拒付違規醫保基金并處二倍違規扣款，共計77883.15元；（2）將該院列為醫保一般失信單位和重點監管對象；（3）約談該院主要負責人，對存在的問題立即整改，并對相關病區負責人、床位醫生等責任人進行追責。
案例4：淮安市城東鄉衛生院掛床住院案 經查，2020年12月16日，淮安市城東鄉衛生院存在部分病人不在院、請假條不規范等違規情況，涉及違規醫保基金119731.70元。 醫保部門依據《淮安區醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第三十五條規定，作出如下處理：（1）拒付違規醫保基金并處二倍違規扣款，共計359195.10元；（2）將該院列為醫保一般失信單位和重點監管對象；（3）約談該院主要負責人，對存在的問題立即整改，并對相關病區負責人、床位醫生等責任人進行追責。
案例5：淮安市三堡鄉衛生院掛床住院案 經查，2020年12月16日，淮安市三堡鄉衛生院存在部分病人不在院、病歷請假條不規范等違規情況，涉及違規醫保基金16619.13元。
醫保部門根據《淮安區醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第三十五條規定，作出如下處理：（1）拒付違規醫保基金并處二倍違規扣款，共計49857.39元；（2）將該院列為醫保一般失信單位和重點監管對象；（3）約談該院主要負責人，對存在的問題立即整改，并對相關病區負責人、床位醫生等責任人進行追責。
案例6：洪澤區朱壩街道社區衛生服務中心掛床住院案 經查，2020年12月18日，洪澤區朱壩街道社區衛生服務中心收治病人住院存在掛床住院行為，涉及違規醫保基金3592.43元。 醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第三十六條規定，作出如下處理：（1）拒付違規醫保基金3592.43元；（2）處二倍違約扣款7184.86元；（3）責令立即整改違規行為。
案例7：洪澤區人民醫院不合理收費、不合理用藥案 經查，2020年6月期間，洪澤區人民醫院收治病人住院存在不合理收費、不合理用藥等違規行為，涉及違規醫保基金14904.04元。 醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》第十二條、第三十五條規定，作出如下處理：（1）拒付違規醫保基金14904.04元；（2）處二倍違約扣款29808.08元；（3）責令立即整改違規行為。
案例8：漣水縣長青醫院虛增醫療項目、醫生無資質行醫案 經查，2020年7月期間，漣水縣長青醫院存在虛增醫療項目、醫生無資質行醫、暫停醫保期間收治醫保病人等違規行為，涉及違規費用30.54萬元。 醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第三十五條、三十六條規定，作出如下處理：（1）追回違規費用0.91萬元，并處以五倍扣款4.53萬元；（2）拒付暫停醫保期間收治病人發生醫保費用29.63萬元；（3）暫停2名責任醫師1年醫保結算資格；（4）向縣衛健委通報處理情況；（5）約談該院負責人，責令整改，規范醫療服務行為，杜絕此類情況的發生。
案例9：漣水縣徐集社區衛生服務中心虛構醫療服務案 經查，2020年9月期間，漣水縣徐集社區衛生服務中心存在未做數字化攝影檢查，收取相關費用等違規行為，涉及違規費用1.11萬元。 醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第三十六條規定，作出如下處理：（1）追回違規費用1.11萬元，并處五倍扣款5.53萬元；（2）暫停2名責任醫師1年醫保結算資格處理；（3）向縣衛健委通報處理情況；（4）約談該院負責人，責令整改，規范醫療服務行為，杜絕此類情況的發生。
案例10：漣水縣瑞慈醫院騙取醫保基金案例 經查，2020年9月4日，漣水縣瑞慈醫院存在部分病人不在院違規情況，涉及違規費用0.41萬元。 醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第三十五條規定，作出如下處理：（1）追回違規費用并處五倍扣款，共計2.46萬元；（2）約談該院負責人，責令該院進行整改，規范醫療保險服務，杜絕此類情況的發生。
案例11：淮陰區趙集衛生院掛床住院案 經查，2020年12月23日，淮陰區趙集衛生院存在部分病人不在院等違規情況，涉及違規費用41609.4元。 醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第三十五條規定，作出如下處理：拒付違規費用41609.4元。
案例12：漣水縣第三人民醫院過度理療、不合理收費案 經查，2020年11月期間，漣水縣第三人民醫院存在過度理療、不合理收費等違規行為，涉及違規醫保基金5.41萬元。 醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第十三條規定，作出如下處理：（1）追回違規醫保基金5.41萬元；（2）約談該院負責人，責令整改，規范醫療服務行為，杜絕此類情況的發生。
醫保基金是老百姓的“救命錢” 具有“專款專用”的性質 將醫保基金視作“唐僧肉”而發生的欺詐騙取行為 最終損害的將是每一個參保人的切身利益 守護醫保基金安全 促進基金的有效使用 人人有責
來源：淮安市醫保局
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發表于 2021-1-26 15:29:41
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發表于 2021-1-26 16:57:28
